痔疮环切环缝术剖析

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痔疮作为一种多余的增生组织对外科来说,首先选择的是切除缝合,实现一期愈合。若纵切纵缝,肛管必然狭窄,自然是选择横切横缝。

  最早的缝合术,其缝合口定位在了齿线附近,切除外痔后,把肛管皮肤与直肠粘膜对位缝合。第一手术难度大;第二有术后直肠粘膜外翻之现象;第三张力大,伤口裂开,缝合失败。尤其是遇到肛管较长的病例,真正肛缘部的痔核无法彻底切除。现在已很少有人这样做了。

  后人选择的缝合点更多的是近肛缘的肛管内,以消除近肛缘部痔核为重点。但完整的应用环切环缝术的人也不多了,原因是存在重大问题:一、术后组织水肿严重,甚至比术前的痔核都大,不是暂时性的水肿,而是仍然是一个痔核;二、或伤口张力大,伤口裂开,或皮桥坏死,缝合失败;三、术后疼痛剧烈,无法忍受。以上三种情况,每一种都是致命的缺陷,无法支持这种方式的应用。

  所以人们选择了放射状剥离切除术,也成了治痔疮的唯一常规术式。

  但仍有部分人适当应用缝合术,以配合放射状切除。如:放射状切除后,皮桥仍然是一个痔核,尤其是结缔组织性痔或皮痔,这时在近肛缘处横行剪断皮桥,切除断端多余组织,伤口对位行局部缝合。此效果不错。但遇到静脉曲张型外痔的皮桥,再用这种方法其效果并不理想。如:皮桥太窄,横切剥离痔核后剩下一个游离的皮瓣,行缝合术后很容易坏死,唯一留的一点皮桥一旦坏死,至整个手术失败。

  环切缝合术最大的优点是肛管皮肤得以保留。绝不担心术后肛门狭窄,它能最大限度的保持肛门的完整性,所以仍然是很多医生希望使用的一种手术选择。如何克服它的三大缺陷成了很多人的研究目标。

  我这里简单分析一下三大问题的根源所在

  一、术后水肿

  缝合后组织水肿,是静脉团剥离切除不干净所致,手术时仅剥离切除部分静脉团,伤口血液流出,当时看似组织平坦,其实痔核等病理组织仍然存在,术后血管充血和组织间水分渗入。

  二、伤口张力大

  术后缝合伤口裂开或皮桥坏死。环形切除痔核时,切除组织过多,尤其是肛管纵向方向距离远,包括皮肤切除多,存在缺损。手术时强行牵拉切口对位缝合张力太大,或剥离切除皮下静脉团,游离皮肤面积太大,缝合后皮肤无法存活,而出现皮肤坏死。多见与齿线至肛缘距离长的静脉曲张型外痔。

  三、术后疼痛剧烈

  若术后肛管组织水肿必然引起剧烈疼痛,相当于环形炎性外痔。再有一种疼痛是:缝合线伤及括约肌皮下层,引起括约肌的挛缩,其疼痛程度也很严重。

  能否解决以上三大问题,也成了我们能否使用环切环缝术的重要依据。

  通过参观他人成功的环切术,让我们看到,环切环缝术仍然可以作为一种常规术式应用于临床痔疮治疗,结合放射状切除术共同构建完整的痔疮切除术。

  防水肿与防裂开,手术处理时恰是矛盾的一对。切除保守,能防裂开,但水肿;切除彻底,防水肿,但张力太大难对合。

  肛管短的外痔即长度小于2cm的痔核,较容易处理,两者能兼顾,但对肛管长的外痔2cm以上(即齿线到外痔外缘的距离长度)处理就不理想了。怎么样解决这个矛盾,值得我们医务工作者去探索。关于术后疼痛的控制,一、是防止水肿;二、是肛门静息化处理,这一问题基本得到解决。

  但愿痔疮环缝术能有一个完整的治疗规则出台,从理论上有更多的支持,方法上有详细的描述。如:完全环缝和部分环缝;如将肛门痔疮从病理、形状、大小等多角度做更详细的分型,以利于交流和指导手术细节的变化。让这一最古老的术式再次发挥其光芒。


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